慢性疾病的管理难点在于连续性——门诊随访容易断档，居家用药缺乏监督。泰兴华山医院在综合诊疗框架下，将慢病患者的住院医疗与康复理疗做了一体化流程设计，重点解决从急性期控制到功能恢复之间的衔接问题。

住院期评估：不止看病种，更看功能基线

患者入院后48小时内，由内科外科联合康复组完成三项核心评估：

• 基础疾病控制指标（血压、血糖、血脂、凝血功能等）
• 运动功能与日常生活活动能力评分（ADL量表）
• 营养风险筛查与心理状态初筛

这套评估决定了后续慢病治疗方案的强度与康复理疗介入的时机，而非单纯按诊断名称套用临床路径。

康复介入的时间窗口

以脑卒中后偏瘫为例，生命体征稳定后24-72小时即启动床旁被动关节活动；术后患者则在疼痛评分≤4分时引入渐进抗阻训练。泰兴华山医院健康体检中心的数据同步接入住院系统，既往体检资料可直接调取，减少重复检查。

出院前的量化对比

以2024年院内统计为例，纳入规范化管理的慢病住院患者，平均住院日较常规流程缩短约1.8天，出院时ADL评分提升幅度中位数达到12分。出院后30天内再入院率控制在6.3%以下。这些数字背后是评估—干预—复评的闭环在起作用。

对于需要长期管理的慢病患者，泰兴华山医院的规范化流程提供的是一个可追踪、可调整的住院康复路径，而非一次性治疗。出院时同步生成的居家康复计划与复诊节点，才是慢病管理真正的起点。